根因分析（RCA）法在耳鼻喉科喉镜检查安全管理中的应用

摘要

对于医疗机构而言，根因分析（RCA）法是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，
了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责，避免人员犯错。1997 年，JACHO
引用至医院调查不良事件。目前，被 JCI 推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。2023 年 7 月，我院实行党建 医
疗质量安全管理，要求科室按根因分析（RCA）复盘诊疗中不良事件。根据医疗不良事件的定义，不良事件增加就诊者痛
苦和负担，可能引发医疗纠纷和医疗事故，并影响医疗服务正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。在耳鼻喉科繁忙
的门诊诊疗工作中，如果执业行为不够规范，极易导致医疗服务质量不稳定。运用根因分析（RCA），可以对医疗过程的
各个环节进行全方位的复盘，尤其关注那些严重影响患者安全及医疗服务质量的流程。为提高耳鼻喉科门诊喉镜检查医疗
质量，实施持续改进，科室把根因分析（RCA）法引入医疗质量安全管理中，对诊疗中不良事件进行追踪复盘，持续改进，
现报告如下。