医保与国考视角下消化内科医疗服务结构调整分析

摘要

目的：探讨DIP与DRG双考核体系下消化内科病种结构调整对医保基金运行、医疗服务能力及效率的影响。方法：选取
某三甲医院消化内科2023–2024年5056例住院患者数据，对比结构调整前后DIP清算与DRG监测指标，采用基金运行
（DIP支付率、住院人次人头比）、服务能力（总分值/权重、CMI、组数）及服务效率（平均住院日、均费、有效收入
占比）三类9项指标进行综合评价。结果：2024年科室DIP结余增长390%，住院人次人头比下降6.7%；服务能力中DIP
总分值提升21.7%，DRG总权重增长25.6%，但CMI值下降6–8.5%；效率指标显著优化：平均住院日缩短24.1%，患者
均费降低30.9%，有效收入占比提高13.2%。病种结构上，操作组占比从34.59%升至43.41%，手术组从6.03%增至16.03%，
内科组从59.38%降至40.56%。结论 ：消化内科通过增加内镜操作（EMR/ESD）和手术占比、减少化疗等保守治疗，显
著提升医保结余能力和运营效率，但需平衡CMI下降的影响。建议通过诊疗路径标准化、参与病种分组优化实现医保结
余与诊疗难度的动态平衡。